お支払い方法変更のお申込み（申込み用紙のご請求）

ガス料金等のお支払いは「クレジットカード」・「口座振替」がございます。
ページ下部の情報フォームに必要事項をご入力いただき、「確認画面へ」ボタンを押してください。
ご入力内容をご確認いただき、「送信する」ボタンにて申し込み用紙の請求が完了いたします。
申し込み用紙がお手元に届きましたら、必要事項をご記入いただき、当社までご返送ください。
お手続き完了まで1～2ヶ月ほどお時間を要しますので、その間は現在のお支払い方法にてご請求させていただきます。予めご了承ください。

尚、お手続き完了までの間、現在ご登録のお支払い方法以外をご希望のお客様は、お手数ですがフジプロまでお電話いただけますようお願いいたします。

クレジットカードによるお支払い

毎月のガス料金等をクレジットカード会社が当社に立替払いし、カード利用代金としてお客さまに請求するお支払い方法です。

JCB、VISA、MasterCard、アメリカン・エキスプレス、ダイナースクラブがご利用になれます。
なお、デビットカードはご利用いただけません。予めご了承下さい。

口座振替によるお支払い

毎月のガス料金等を登録してある金融機関の口座から、自動的に引き落としする方法です。

【代表的な金融機関】
横浜銀行、三菱UFJ銀行、みずほ銀行、三井住友銀行、静岡銀行、ゆうちょ銀行

利用可能な記入機関は、三菱UFJファクター株式会社のホームページ「ネット口座振替受付サービスご利用可能金融機関」をご確認ください。

【三菱UFJファクター株式会社のホームページはこちら】
　https://www.muf.bk.mufg.jp/collect/net/bank/

申し込み用紙のご請求

以下の情報フォームに必要事項をご入力いただき、「確認画面へ」ボタンを押してください。
※は必須です。必ず入力ください。

ご希望のお支払方法を選択してください。

【選択して下さい】 クレジットカード ゆうちょ銀行 ゆうちょ銀行以外の金融機関 ※

ガスのご使用場所をご入力ください。

お名前※	姓（全角） （例：鈴木）　 名（全角） （例：太郎）
お名前（フリガナ）※	姓(フリガナ) （例：スズキ）全角入力　 名(フリガナ) （例：タロウ）全角入力
郵便番号※	（例：253-0014）半角入力
住所※	(例：神奈川県茅ヶ崎市本宿町) 全角入力
番地※	(例：１１－５２) 全角入力
建物名	(例：茅ケ崎マンション) 全角入力
部屋番号	（例：２０３）全角入力
メールアドレス※	確認のため同じものをもう一度入れてください。 （例：abcdef@docomo.ne.jp）半角入力 ※フジプロからの【確認メール】がお客様へ届かない場合は、受付が完了しておりません。お手数ですが、お客様専用ダイヤル0467-52-7141（受付時間9:00～18:00）までお電話ください。 ※お客様がフリーメール（yahooメール、Gmail等）及び携帯メール等をご利用の場合、フジプロからの【確認メール】がお客様へ届かないことがあります。お手数ですが、「@fuji-pro.com」からのメールを受信可能に設定してください。
電話番号※	（例：090-3137-6417） 半角入力

申し込み用紙の郵送先をご入力ください。

（上記の「ガスご使用場所」と異なる場合のみご入力ください）

書類送付先宛名	姓（全角） （例：鈴木）　 名（全角） （例：太郎）
書類送付先お宛名フリガナ	姓(フリガナ) （例：スズキ）全角入力　 名(フリガナ) （例：タロウ）全角入力
ご使用者との続柄	【選択して下さい】 ご本人 ご家族 その他 その他を選択した方は、具体的にご記入ください
書類送付先の郵便番号	（例：253-0013）半角入力
書類送付先の住所	(例：神奈川県茅ヶ崎市赤松) 全角入力
番地	(例：４－３１) 全角入力
書類送付先の建物名	(例：辻堂マンション))全角入力
書類送付先の部屋番号	(例：３０４) 全角入力
書類送付先の電話番号	（例：090-3137-6417） 半角入力
その他連絡事項

個人情報の取り扱いに同意します。

※申し込み用紙の請求に際しては個人情報の取扱いをご確認ください。

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